Le paludisme est une cause d’hémolyse extra-corpusculaire. Les anémies hémolytiques (AH) liées aux médicaments sont rares et peuvent faire errer le diagnostic dans un contexte de paludisme pernicieux. Nous présentons le cas d’une patiente traitée pour un paludisme sévère en réanimation qui présente une hémolyse secondaire sévère d’origine médicamenteuse, alors que le paludisme est traité avec succès par artésunate.

Une jeune femme âgée de 32ans, sans antécédent ni traitement au long court, présentait un syndrome fébrile à son retour du Cameroun. Devant l’apparition d’un syndrome confusionnel, la patiente est adressée aux urgences. Un frottis goutte épaisse met en évidence Plasmodium falciparum, la parasitémie est estimée à 34 %. Il existe des signes de gravité : insuffisance rénale et signes neurologiques. L’hémoglobine est à 8,5g/dL de type hémolytique liée au PF et est associée à une thrombopénie (plaquettes=15 000/mm³) sans leucopénie ni schizocyte. La patiente est admise en réanimation. Un traitement par artésunate est débuté et de la tazocilline est associé pour prévenir le risque de translocation. Devant l’apparition d’un SDRA à h24, une intubation-oro-trachéale est nécessaire et une hémofiltration continue mise en place devant l’insuffisance rénale aiguë avec anurie. À j5, on observe une majoration de l’anémie (Hb=7,2g/dL), la patiente est transfusée de 2 CGR avec un rendement médiocre. À j8, une extubation est possible, la parasitémie s’est négativée mais il persiste une hémolyse importante nécessitant des transfusions itératives, une IRA et il apparaît une éruption morbilliforme fébrile. Une toxidermie à la tazocilline est suspectée et ce dernier est alors arrêté. Le test de Coombs direct est redemandé et devient positif en C3d. L’étude du plasma à la recherche d’anticorps anti-érythrocytaires en présence des médicaments selon la méthode des « complexes immuns » confirme l’imputabilité de la tazocilline dans cette AH. Une corticothérapie à 1mg/kg est débutée, permettant une résolution de l’anémie. Quelques semaines plus tard, la patiente est guérie avec une fonction rénale normale et l’absence de signe d’hémolyse.

Au cours d’une infection à P. falciparum, une AH non immune par toxicité directe est souvent présente. L’artésunate est le traitement de référence des accès palustres graves. Des hémolyses induites par ce traitement sont décrites dans près de 15 % des cas. Deux mécanismes sont connus : AH auto-immune (AHAI) médicamenteuse et l’effet « pitting » qui correspond à la destruction prématurée des hématies après avoir été lésées par l’artésunate qui ciblait le parasite. Environ 130 substances sont connues comme pouvant induire des AHAI, 42 % sont des antibiotiques. La piperacilline est la 3^e cause. Un test in vitro d’hémolyse en présence du médicament, dans un centre spécialisé, est indispensable afin de confirmer l’imputabilité du traitement. La contre-indication de celui-ci est donc ensuite définitive. Notre cas est intéressant en raison de la multiplicité des causes d’hémolyse possible chez cette patiente.

Au cours d’un accès palustre grave, l’hémolyse est résolutive avec le traitement spécifique. En cas d’hémolyse persistante, une autre cause doit être recherchée en particulier à l’artésunate. Mais la classique AHAI aux antibiotiques doit être évoquée si une antibiothérapie est prescrite. La confirmation est indispensable car la sanction d’éviction doit être bien posée.